Demande d'accord préalable pour grand appareillage (Formulaire 11164*04)
Modèle de formulaire mis en ligne pour information
Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.
Vérifié le 08 avril 2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
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